阿茲夫定三個(gè)遺傳毒性實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了生殖毒性。這些給阿茲夫定是否適用于大部分不加干預(yù)也能自愈的新冠感染者打上了問(wèn)號(hào)。當(dāng)很多人提出疑慮時(shí)，包括藥監(jiān)局工作人員在內(nèi)的阿茲夫定支持者們卻在沒(méi)有公布詳細(xì)數(shù)據(jù)的情況下，大講不能離開(kāi)劑量談毒性，說(shuō)表現(xiàn)出毒性的劑量極高，陽(yáng)性結(jié)果顯示的是“治療安全窗口”很大，不是存在風(fēng)險(xiǎn)。

首先，阿茲夫定連完整的臨床試驗(yàn)結(jié)果都沒(méi)公布，比如三期臨床試驗(yàn)實(shí)際招募多少人，是什么類型的患者，服藥時(shí)間多久，試驗(yàn)終點(diǎn)有多少個(gè)，幾個(gè)顯示與安慰劑組有區(qū)別，這些都是未知。連治療效果是啥都沒(méi)個(gè)準(zhǔn)信，說(shuō)治療安全窗口很大，腦洞開(kāi)得也過(guò)大了。

其次，劑量與毒性的關(guān)系雖然重要，但必須在整體收益風(fēng)險(xiǎn)的大局考量之下進(jìn)行。遺傳毒性與生殖毒性是極為特殊的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不僅要考慮使用劑量是否在這些實(shí)驗(yàn)里是否陽(yáng)性，更要考慮這種潛在風(fēng)險(xiǎn)是否值得，是否有必要去承受這些風(fēng)險(xiǎn)。不提全局收益風(fēng)險(xiǎn)，特別是新冠有其它沒(méi)有遺傳毒性生殖毒性風(fēng)險(xiǎn)的藥物可選，說(shuō)阿茲夫定的陽(yáng)性毒理結(jié)果不是問(wèn)題，未免文過(guò)飾非。

再者，即使說(shuō)劑量，阿茲夫定還真未必就沒(méi)問(wèn)題。既然有人想用劑量來(lái)為阿茲夫定的遺傳毒性、生殖毒性辯護(hù)，我們今天就來(lái)好好看看這些劑量。

遺傳毒性劑量是人體劑量十萬(wàn)倍？

先來(lái)看遺傳毒性劑量。阿茲夫定是三個(gè)遺傳毒性試驗(yàn)——Ames，CHL染色體畸變與小鼠體內(nèi)微核試驗(yàn)均為陽(yáng)性[1]。這些試驗(yàn)在阿茲夫定HIV治療的上市評(píng)估報(bào)告中并未提及具體劑量。但藥監(jiān)局工作人員以及阿茲夫定背后藥企卻稱Ames試驗(yàn)里顯示陽(yáng)性的劑量是“人體臨床劑量下血藥濃度的10萬(wàn)倍”[2]，想以此說(shuō)明遺傳毒性陽(yáng)性不是問(wèn)題。

關(guān)于這個(gè)10萬(wàn)倍的說(shuō)法，我個(gè)人認(rèn)為還是公布詳細(xì)數(shù)據(jù)為好。因?yàn)樗�謂血藥濃度10萬(wàn)倍聽(tīng)著挺好，但很難經(jīng)得起推敲。血藥濃度有很多，是一次給藥之后的最高濃度，還是多次給藥之后最低維持濃度？

從評(píng)估報(bào)告看阿茲夫定服藥后個(gè)體血藥濃度差異極大，如果僅以4mg組為參考（新冠用藥為5mg）[1]：

給藥后最高血藥濃度（Cmax）大概是3.5-4.5ng/ml。如果Ames陽(yáng)性是以此為10萬(wàn)倍，那Ames實(shí)驗(yàn)的藥物濃度用到了350-450ug/ml，對(duì)應(yīng)分子濃度達(dá)1200uM（根據(jù)評(píng)估報(bào)告中HIV EC50的6.92nM對(duì)應(yīng)1.98ng/ml推算）。實(shí)驗(yàn)中能否做到這樣一個(gè)高濃度我還真挺懷疑的，因?yàn)檫^(guò)往一些文章顯示阿茲夫定對(duì)人體PBMC的半殺傷劑量在3uM左右[3]，對(duì)多種腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)抑制也在5uM以下[4]。雖說(shuō)Ames是細(xì)菌，可能更耐操一些，但如果能做出個(gè)1200uM的實(shí)驗(yàn)濃度，震撼程度也不亞于星爺?shù)木牌分ヂ楣倮锵露居昧艘唤锱�霜。另外，根�?jù)ICH遺傳毒性實(shí)驗(yàn)的推薦（ICH也是辯解阿茲夫定毒理陽(yáng)性結(jié)果沒(méi)問(wèn)題的人喜歡引用的標(biāo)準(zhǔn)），最高濃度（溶解度能達(dá)到）也不過(guò)1000uM[5]。

而且阿茲夫定的遺傳毒性陽(yáng)性不是Ames陽(yáng)性一個(gè)實(shí)驗(yàn)的問(wèn)題。CHL染色體畸變是小鼠細(xì)胞的體外實(shí)驗(yàn)，這個(gè)濃度根據(jù)藥監(jiān)局的說(shuō)法就只有人體血藥濃度的60倍了。

相較這兩個(gè)體外實(shí)驗(yàn)，更為關(guān)鍵的是小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，也就是在一個(gè)活的動(dòng)物里觀察，這樣更能反映藥物在體內(nèi)的吸收代謝等情況。ICH遺傳毒性評(píng)估指導(dǎo)里也明確說(shuō)體外陽(yáng)性結(jié)果需要用體內(nèi)實(shí)驗(yàn)確認(rèn)，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)更為重要。而體內(nèi)實(shí)驗(yàn)里阿茲夫定也是有遺傳毒性的。在這個(gè)更重要的陽(yáng)性結(jié)果上，藥監(jiān)局工作人員在為阿茲夫定發(fā)聲的時(shí)候反倒不說(shuō)劑量是什么了。當(dāng)然，根據(jù)阿茲夫定生殖毒性的技術(shù)評(píng)估部分[1]，不難推斷遺傳毒性的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)劑量不可能是啥10萬(wàn)倍，不愿意拿出來(lái)說(shuō)也可以理解。

生殖毒性劑量是臨床劑量60倍？

一個(gè)為阿茲夫定毒理實(shí)驗(yàn)結(jié)果辯解的采訪中提到“CHL染色體畸變?cè)囼?yàn)中，生殖毒性實(shí)驗(yàn)安全劑量下的藥物暴露量是臨床治療劑量下暴露量的60多倍”[2]。這句話充滿歧義，CHL染色體畸變是遺傳毒性的體外實(shí)驗(yàn)，不知道怎么和生殖毒性聯(lián)系在了一起。遺傳毒性是看化學(xué)品是否會(huì)導(dǎo)致基因變異，生殖毒性是看是否對(duì)生殖力、胚胎發(fā)育有影響。

我們姑且猜測(cè)CHL與生殖毒性實(shí)驗(yàn)都是臨床劑量暴露量的60倍。而阿茲夫定藥企據(jù)傳也稱生殖毒性實(shí)驗(yàn)用的劑量是人體使用劑量的60倍，大概指的是一回事。

只不過(guò)劑量差距真的有60倍嗎？

從服藥劑量上來(lái)說(shuō)，阿茲夫定用于新冠治療是5mg每天，據(jù)說(shuō)是用藥7天——不好意思，還真沒(méi)找到藥監(jiān)局或阿茲夫定的生產(chǎn)商說(shuō)明到底是吃幾天，大概忙著告訴大家遺傳毒性生殖毒性沒(méi)問(wèn)題，顧不上說(shuō)療程是多久。

那么生殖毒性的動(dòng)物使用劑量呢？

評(píng)判大鼠生育力影響的實(shí)驗(yàn)[1]：

5mg/kg無(wú)論雌雄都嚴(yán)重影響生育率了吧——畢竟胚胎丟失率都上升了。如果以一個(gè)人體重60kg計(jì)算，倒還勉強(qiáng)是與一個(gè)人用5mg差了60倍。當(dāng)然，很多年輕姑娘們未必有60kg重，這個(gè)大概藥監(jiān)局不管了，是吧？

而且關(guān)鍵是NOAEL劑量，NOAEL是未觀察到毒性的最高劑量。在生殖毒性問(wèn)題上，咱的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該不是不毒到徹底不孕不育都不算事吧？觀察到開(kāi)始有問(wèn)題的劑量就該警覺(jué)吧？白紙黑字，雌鼠生育力與胚胎發(fā)育的NOAEL是1.5mg/kg，按人體60kg計(jì)算，與人體使用劑量差距是18倍而非60倍吧？如前文所言，如果哪位姑娘輕一些，比如體重90斤的，就只有13.5倍了。

再來(lái)看看胚胎早期發(fā)育的影響[1]：

妊娠早期給大鼠喂藥，NOAEL是0.5mg/kg，60kg人體對(duì)應(yīng)下來(lái)，只比人的服藥劑量高6倍。很安全嗎？要是體重輕一點(diǎn)，可連6倍都沒(méi)有——90斤體重對(duì)應(yīng)只有4.5倍。

還有兔子的生殖毒性實(shí)驗(yàn)[1]：

NOAEL是1mg/kg，還是按60kg人體體重算，劑量差異是12倍，不是60倍。

而大鼠妊娠晚期服藥[1]：

NOAEL對(duì)母鼠來(lái)說(shuō)是0.5mg/kg，仍然只有6倍的空間。里面60倍劑量差的時(shí)候，也就是5mg/kg，母鼠直接掛了（母體死亡）。為阿茲夫定洗地的不要拐彎抹角瞎扯什么生殖毒性是人體使用60倍劑量，60倍都一尸兩命了。

這也是在遺傳毒性部分為什么我說(shuō)小鼠體內(nèi)致突變的劑量不會(huì)比人體高個(gè)10萬(wàn)倍那么好看，劑量高個(gè)60倍，動(dòng)物都未必能活到實(shí)驗(yàn)完成那一天了。致突變的劑量沒(méi)一些人說(shuō)得那么樂(lè)觀。

當(dāng)然我們這里說(shuō)的是給藥劑量，實(shí)際應(yīng)考慮暴露的血藥濃度，畢竟不同動(dòng)物藥物的吸收分布會(huì)有差異。可是這些阿茲夫定并沒(méi)有公開(kāi)數(shù)據(jù)，自然無(wú)從論證，只不過(guò)無(wú)論兔子大鼠，生殖毒性都存在，也都只是人體使用劑量的6-12倍，缺乏更多數(shù)據(jù)不意味著我們可以放松警惕，反而要更加警覺(jué)。

不公布詳細(xì)數(shù)據(jù)，我們沒(méi)法判斷阿茲夫定治療新冠的療效，一些人吹得天花亂墜我們也只能通過(guò)藥物機(jī)理、疾病機(jī)理來(lái)提出懷疑，沒(méi)法實(shí)錘。但這些生殖毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果可有政府網(wǎng)站上公開(kāi)的文件，拜托就不要指鹿為馬了。

3.用藥時(shí)間短就沒(méi)問(wèn)題？

阿茲夫定安全論的另一大理由是人體服藥時(shí)間短，遺傳毒性、生殖毒性陽(yáng)性都無(wú)關(guān)緊要，畢竟藥物暴露時(shí)間短。

可這是真的嗎？我們來(lái)看一下之前生殖毒性實(shí)驗(yàn)的服藥時(shí)間[1]：

大鼠兩個(gè)實(shí)驗(yàn)服藥是7天，兔子是12天，服藥周期很長(zhǎng)嗎？

阿茲夫定的新冠臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)里對(duì)人體用藥是怎么樣的[6]：

最多用藥14天，好像和動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)周期差不多啊？怎么就用藥周期短，陽(yáng)性參考意義不大呢？就算現(xiàn)在以7天為治療周期，也和大鼠的生殖毒性實(shí)驗(yàn)同一個(gè)周期啊。

更何況在過(guò)往文章里我也解釋過(guò)，遺傳毒性與生殖毒性是非常特殊敏感的，不可能去臨床試驗(yàn)里看看有沒(méi)有這些問(wèn)題。這些動(dòng)物毒理實(shí)驗(yàn)就是幫我們?cè)u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的。

即使觀察到的劑量在人體使用劑量之上，也要考慮到人群里存在個(gè)體差異，有些人藥物吸收特別好，說(shuō)不定達(dá)到的濃度就會(huì)高一些——甚至阿茲夫定自己的技術(shù)評(píng)估報(bào)告里都有提到個(gè)體血藥濃度差異大。這些都意味著我們應(yīng)該正視、警惕這樣的風(fēng)險(xiǎn)，而不是滿腦子想著大事化小。

要考慮阿茲夫定針對(duì)的疾病，是否有必要去冒這樣的風(fēng)險(xiǎn)？如果阿茲夫定今天申請(qǐng)的是治療晚期癌癥，那什么遺傳毒性、生殖毒性，都不是大問(wèn)題，因?yàn)榛颊叩那闆r意味著這些風(fēng)險(xiǎn)是可以承受的。新冠是嗎？

還要考慮是否有其它選擇？國(guó)家已經(jīng)上市了安全且真實(shí)有效的新冠早期治療藥物——包括口服藥。接下來(lái)上市的藥物安全標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該更嚴(yán)格才對(duì)。

劑量與毒性要在收益風(fēng)險(xiǎn)框架內(nèi)討論

對(duì)于那些為阿茲夫定的遺傳毒性、生殖毒性辯解的，我感到非常不可思議的一點(diǎn)是，類似的問(wèn)題默克的口服藥molnupiravir也遇到了。這些都是2021年11月FDA的molnupiravir外部專家會(huì)議里重點(diǎn)討論的問(wèn)題。那個(gè)會(huì)議的材料甚至視頻錄像現(xiàn)在都能在網(wǎng)上找到。實(shí)在想不通的，干脆去參考FDA的討論就完了。

從遺傳毒性上來(lái)說(shuō)，molnupiravir只有Ames陽(yáng)性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都是陰性，要說(shuō)沒(méi)致突變風(fēng)險(xiǎn)，理由比阿茲夫定充分多了。

從生殖毒性上看，molnupiravir觀察到毒性的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物藥物暴露量也高于人體使用劑量多倍[7]：

為什么最后FDA以及FDA找的外部專家沒(méi)一個(gè)說(shuō)molnupiravir的遺傳毒性、生殖毒性不必多慮的？反而對(duì)molnupiravir的使用做了嚴(yán)格限制，不僅孕婦未成年人禁用，普通人群也必須是別的藥用不了才能使用。

FDA以及FDA找的專家連起碼的劑量毒性關(guān)系都不懂？就那些給阿茲夫定洗地的人懂？

說(shuō)劑量毒性關(guān)系，至少也要先放在收益風(fēng)險(xiǎn)的大框架下才行。否則，我們是不是還要等煙草公司教育我們每天抽幾根煙是在安全劑量？

面對(duì)新冠，居然能批一個(gè)遺傳毒性、生殖毒性數(shù)據(jù)比有效性數(shù)據(jù)還多的藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)開(kāi)始顯示生殖毒性的劑量就是人體使用劑量的6倍，如果計(jì)算體重輕一些，搞不好更低。這種情況下，監(jiān)管方不想著趕緊明確禁忌人群，反倒忙著幫藥企站臺(tái)洗地，想去藥企上班可以啊，先把公務(wù)員職位辭了，別玩身在曹營(yíng)心在漢那一套。

參考資料：

https://file.wuxuwang***/zhuce/ssypfiles/e5d36909ee1240d2e86b0c3a15e0ac29%E4%B8%8A%E5%B8%82%E5%AE%A1%E8%AF%84%E6%8A%A5%E5%91%8A.pdf

http://m.gxfin***/article/finance/yy/default/2022-07-28/5856905.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4140803/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21219886/

https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/ich-guideline-s2-r1-genotoxicity-testing-data-interpretation-pharmaceuticals-intended-human-use-step_en.pdf

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05033145?term=AZVUDINE&draw=2&rank=2

https://www.fda.gov/media/154473/download

文章來(lái)源：周葉斌博士