首次所謂癲癇大發作是十分令人恐懼的，對病人的精神情緒、社會機能以及職業性質均可產生深遠的影響。據全人群基礎前瞻性研究顯示，我們都面臨著有8-10%發生一次癲癇發作的終生危險和3%的癲癇機遇，也就是說，在特定的狀況下，我們每個人都有可能發生一次癲癇，只是有些人癲癇閾值高，有些人癲癇閾值低而已。由急性腦功能障礙引起的急性癥狀性或激發性首次癲癇發作不太可能復發(3-10%)，然而，非激發性的首次癲癇發作，根據meta分析，約30-50%將復發，第二次非激發性癲癇發作后，70-80%將復發，確定癲癇診斷。當病人首次癲癇發作就診時，主訴描述要么是全身性發作，要么是部分性發作，其他類型如失神發作或復雜部分性發作，其實在本人或家人引起注意前或許已典型發發數次了。因此，對首次癲癇發作的判斷和處理，臨床醫師理應熟知。合肥105醫院體檢中心何龍泉

一、 首次癲癇發作的判定

首次癲癇發作的鑒別診斷十分廣泛，最重要的包括暈厥、短暫性腦缺血發作、代謝性腦病(低血糖或電解質紊亂)、夢樣狀態、夢驚、復雜性偏頭痛、心律失常及癔癥性發作，尤其暈厥激起缺氧后抽搐發作易誤診。所以，病人和目擊者提供的詳細病史最具診斷價值。舌咬傷雖不常見但特異性強，此外，發作后神智恍惚也應認為癲癇發作。如果首次癲癇發作不能確定，應等待其再次發作，以免誤診。大量連續病例總結認為，所謂首次癲癇發作或許并非第一次。許多病人在描述首次發作情景時多為全身性強直-陣攣性大發作，而那些單純或復雜部分性發作，如明顯的似曾相識，突然的害怕感覺，嗅覺或味覺異常，或短暫性語言障礙均沒有被診斷。首次抽搐性發作或許是首次被識別出的癲癇診斷。

二、 首次癲癇發作的激發原因

全人群基礎調查表明，25-30%的首次癲癇發作是急性癥狀性或由腦損傷、代謝性、中毒性腦功能障礙激起。激發因素包括發熱、頭顱外傷、酒精中毒、酒精或藥物斷戒、低血糖、電解質紊亂、顱內感染、缺血性腦卒中、顱內出血和誘發驚厥的藥物(如氯氮平、麥普替林、曲馬多、茶堿、g-氨基丁酸等)。可逆性代謝性或中毒性疾病導致繼發性癲癇復發的危險性較小(≤3%)，而如腦膿腫等對腦產生永久性損害的疾病所激發的癲癇復發危險性較高(≥10%)。由嚴重心理應激或嚴重睡眠剝奪引起的癲癇發作不認為是急性癥狀性癲癇發作，而是由上述因素對有癲癇潛在疾病的易感個體的觸發所致。比較罕見的還有閃爍光源或閱讀也可觸發癲癇發作。

三、 首次癲癇發作的檢查和診斷

對于兒童首次癲癇發作，血、尿、腦脊液常規檢查對診斷意義不大。然而對其病史及發作時的狀況調查對診斷十分重要。如一位胰島素依賴型糖尿病患兒需判定有無發生低血糖，而發熱和頭痛的成人應腰椎穿刺來除外腦炎的可能。

如果首次癲癇發作為非激發性發作， EEG和MRI檢查具有診斷價值。當無法進行EEG和MRI檢查時，只能依靠病史來作出判斷。如果首次癲癇發作24-48小時內EEG檢查，約70%病例有實質性異常(延遲時間長后其異常率可能低些)，當標準EEG檢查無陽性發現時，睡眠剝奪EEG可在另外的13-31%病例中檢測到棘波發放。與CT檢查比較，MRI更能檢出小的腫瘤或其他病理變化，首次癲癇發作后直接應用MRI檢測出異常在成人比兒童常見。Pohlmann-Eden等報告一組166例成人首次癲癇發作CT和MRI檢查結果，發現最常見的病因為腦血管病(26%);其次為腦腫瘤(12%)、外傷性疤痕病灶(5%)以及其他原因(4%)。皮質下血管性腦病本身可增加癲癇發作的危險，在老年人首次癲癇發作可以由無癥狀性腦卒中引起，而這種腦卒中只有通過MRI檢查才可識別。

一旦排除了癥狀性原因后，下一步應判斷首次癲癇發作是否為部分性或全身性癲癇綜合征，是否應用藥物治療。一次癲癇發作后可以診斷癲癇綜合征，但單次發作診斷癲癇是不夠的，癲癇的診斷意味著復發的危險，而癲癇綜合征是個大的概念，包括發病年齡、病因、預后和對治療的反應。比如一個首次夜間發作和典型EEG棘波兒童，可以診斷為良性運動性癲癇，這是一種遺傳病因的疾病，占兒童期癲癇的15%，且總是時輕時重。King等在一項300例年長兒童和成人首次癲癇發作的前瞻性研究中報告，癲癇綜合征的診斷占80%，臨床詳細資料加家族史便可以得出診斷占47%，結合EEG檢查得出診斷提高30%，加上MRI又提高診斷率4%。

四、 首次癲癇發作復發危險和病人活動限制

首次癲癇發作者一旦知曉發作的實質，往往能通過自身預防，避免激發或觸發因素可以降低復發。例如通宵達旦學習后發生首次發作的學生，最好避免睡眠剝奪。Berg在一項Meta分析資料結論，首次非激發性發作后的2年間復發危險為42%，60-70%復發發生在首次發作后6月內，此后，復發危險指數降低。復發的最重要危險因素是病因和EEG異常，尤其局灶棘波。至于24小時內2次明確的非激發性發作的臨床意義不確定。一項前瞻性研究認為，有些這類2次發作者可以視為單次首次發作;而另一項研究結論應視為分離的獨立發作，可以診斷為癲癇。

首次非激發性癲癇發作且未予治療者活動限制因人而異，發作后2-3月內應避免游泳、潛水、攀巖等易造成創傷危險的活動，并且暫停危險的機械操作至少6個月。法律關于首次癲癇發作后駕駛執照的暫停各國標準不一，有的不限制，有的暫停為一年。在英國，非營運性駕駛必須在一次非激發性發作后一年未再發作方可允許;營運性駕駛必須在非激發性發作后經抗癲癇藥物治療10年未再發作方可允許。對于神經科醫師來說，大家一致認為，首次非激發性癲癇發作后3-6月停止非營運性駕駛，如果首次發作為急性癥狀性發作，大部分病人3月后可以駕駛;營運駕駛員首次非激發性發作后應予更多的限制，一般認為未服抗癲癇藥物2年未發作方可允許。

五、 首次癲癇發作癲癇藥物治療

首次癲癇發作后是否藥物治療仍有爭論。臨床實踐認為，在兒童首次發作，藥物治療可以減少復發，但不能根除復發，無長期緩解作用。最近2項大樣本隨機研究顯示，兒童和成人首次癲癇發作后服抗癲癇藥物和未服藥物對比研究得出的結論完全相同。決定治療必須權衡再一次發作危險與長期服藥副作用危險的利弊。當復發的危險度很高，比如局部結構性腦損害和相應的EEG癲癇波活動(如卒中和腦膿腫后)、當復發性發作引起損傷危險很高(如伴頸椎骨折、嚴重的骨質疏松癥或近期服用抗凝劑);當復發可能導致經濟困難(如被解雇)，藥物治療是正確的。

1、 藥物的選擇

首次癲癇發作若決定藥物治療，應選擇高效、安全性耐受性好、藥物相互反應小的藥物，以獲得病人良好的生活質量，因為約半數病人自首次發作后沒經治療也從未發生再次發作。藥物開始劑量應在低范圍，因為神經毒性和對認知的副反應，應避免使用苯妥英和巴比妥類藥物。

如果確定為癲癇綜合征，以下抗癲癇藥物是有效的：

l 部分性發作：卡馬西平，苯二氮卓(尤其兒童)，加巴噴丁， 拉莫三嗪，奧卡西平，托吡酯，丙戊酸鹽。

l 全身性發作：拉莫三嗪，托吡酯，丙戊酸鹽。

藥物的選擇應個體化，要考慮致畸因素、病人的認知能力、藥物相互作用、醫師對藥物的了解程度以及價格因素。

2、藥物治療時限

兒童時期癲癇發作藥物治療通常應用至患兒停止發作1-2年，如果兒童首次發作后開始藥物治療，一般持續至停止發作1年以上，除非少數幾個癲癇綜合征，如青年型肌陣攣性癲癇，需要長時間的藥物治療。成人首次發作后藥物治療的時限沒有確切的數據予以指導，每個病人應根據個體具體情況而定，包括下一次發作時對健康和社會所產生的后果。可利用EGG和神經影像學來協助藥物治療的決定，因為持續的EEG異常和明確的病因，即使癲癇緩解幾年后，藥物撤除后也有很高的復發危險。對成人患者而言，在開始治療前就應慎重考慮藥物中止的各項臨床指標，如果首次癲癇發作后即開始藥物治療，建議至少維持1年治療，除非復發危險很低的病人，沒有發作6個月就夠了。

結論

首次癲癇發作對每個個體來說有著不確定的未來，但復發的后果在不同的地區和社會情景下個體間是不同的。藥物治療應根據醫學狀況和個人及家庭的利弊來決定，判斷和治療的根本目的是使病人生活質量更趨完美，使之感覺到近似健康又時刻警覺獲得兩者平衡至少1年。個體化應對策略將通過臨床醫師認真地指導得到改善。